"LAS OTRAS"

Durante la exposición del artículo anterior sobre los tests de intolerancia, comenté que os explicaría de forma más detallada las características de la alergia a los alimentos no exclusivas del tipo IgE. La alergia alimentaria implica obligatoriamente una alteración del sistema inmune. Es decir, para que una reacción adversa a un alimento sea considerada una alergia ha de tener a la fuerza una base inmunológica. Esto es muy importante ya que solemos utilizar el término alergia de forma abusiva para explicar cualquier reacción frente a un alimento.
 

De forma general, cuando un médico o un paciente habla de alergias a alimentos, se suele referir a aquellas en las que la IgE es la responsable, esta es la que conocemos como la alergia que produce urticaria (ronchas), edemas en diferentes partes del cuerpo e incluso anafilaxia. Además de este tipo, existen otras menos conocidas, pero no por ello menos importantes,  en las que el mecanismo inmunológico es diferente, originando numerosos síntomas a nivel del aparato digestivo. El desconocimiento por parte del colectivo médico hace que su diagnóstico se produzca de forma tardía con el consiguiente deterioro para la salud de la persona afectada.

Voy a intentar explicaros de la forma más didáctica y resumida posible los diferentes tipos de alergias alimentarias que nos podemos encontrar. Realmente cada enfermedad daría para una entrada por separado en el blog, pero por ahora prefiero hacerlo de esta manera para que os podáis hacer una idea global de todos estos cuadros inmunológicos.

 

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE LA ALERGIA ALIMENTARIA:

1. Mediadas por IgE:

          1.1. Síndrome de alergia oral

        1.2. Hipersensibilidad gastrointestinal inmediata

2. No mediadas por IgE:

          2.1. Enterocolitis

        2.2. Proctitis

        2.3. Enteropatía

        2.4. Enfermedad celiaca

3. Intermedias o eosinofílicas:

        3.1. Esofagitis eosinofílica

        3.2. Gastroenteritis eosinofílica

        3.3. Colitis eosinofílica

4. Otras patologías atribuidas a hipersensibilidad:

        4.1. Cólico infantil

        4.2. Reflujo gastroesofágico

        4.3. Constipación (estreñimiento)

Nuestro aparato digestivo ante la presencia de un agente perjudicial o nocivo, activa una respuesta que es capaz de originar síntomas como: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento e incluso malnutrición si existe malabsorción de proteínas. Hasta ahora eran las infecciones las principales responsables de estos síntomas pero en los países desarrollados las reacciones adversas a alimentos están cobrando un protagonismo esencial, sobre todo en los niños.

1. Mediadas por IgE:

• Son las más estudiadas y mejor conocidas.
• La sospecha clínica, las pruebas cutáneas, la IgE específica en sangre y las pruebas de provocación confirman el diagnóstico de forma fiable.
• Dentro de ella encontramos dos formas de manifestación digestiva muy típicas:

1.2. Síndrome de alergia oral:

En este tipo de reacción los síntomas se limitan a la "puerta de entrada" de los alimentos, con picor de labios, paladar, lengua y garganta. Generalmente  aparecen mientras se come el alimento responsable y desaparecen también rápidamente. Se suelen resolver de manera espontánea, sin tratamiento, simplemente con dejar de comer el alimento sospechoso y lavarse bien la boca.

Las frutas y verduras frescas son los alimentos que lo producen con mayor frecuencia. Una característica importante es que al cocinarlos suele desaparecer su capacidad para producir alergia.  

 

2.2. Hipersensibilidad gastrointestinal inmediata:
En este caso los síntomas se pueden desarrollar desde los primeros minutos hasta dos horas después de comer el alimento responsable; con frecuencia origina una afectación importante con náuseas, dolor abdominal, vómitos y diarreas. Puede evolucionar hacia un cuadro grave de anafilaxia.
Los alimentos implicados con mayor frecuencia son: leche, huevo, trigo, soja, cacahuete, nuez, frutas, marisco y pescado.

 

 

2. No mediadas por IgE:

• Las alergias no IgE mediadas son más complejas.
• Están producidas por un mecanismo celular con una respuesta más retardada o incluso crónica.
• Son muy variables de una persona a otra en sus manifestaciones clínicas. Pueden originar desde cuadros generalizados hasta síntomas aislados.
• Se afecta con mayor frecuencia el aparato digestivo pero también pueden aparecer síntomas a nivel cutáneo, respiratorio y neurológico.
• El diagnóstico es más complicado, no se disponen de pruebas lo suficientemente válidas ni concluyentes para confirmar este tipo de alergia. Actualmente están en investigación nuevas técnicas para facilitar el diagnóstico de estas enfermedades.  
• Las técnicas endoscópicas con biopsia no se realizan para el diagnóstico de forma habitual ya que la valoración del resultado se ve alterado por muchos factores, entre ellos la disposición irregular de las lesiones alternando con zonas sanas ("parcheadas") lo que obliga a la toma de muchas muestras.
• Dentro de este tipo encontramos los siguientes cuadros importantes:

2.1. Síndrome de Enterocolitis Inducido por Proteínas de los Alimentos (SEIPA):
La SEIPA es la forma más severa de de todas las alergias gastrointestinales del tipo no IgE

Existe afectación del intestino delgado y grueso. La exposición crónica, de forma continua al alimento produce vómitos repetitivos, diarreas, deshidratación, retraso en el crecimiento, cansancio, palidez, irritabilidad, etc. Los vómitos suelen aparecer a las tres horas de ingerir el alimento y posteriormente aparece el cuadro diarreico.

Generalmente se presenta en niños entre una semana y tres meses de edad. Se han visto reacciones similares pero menos intensas en adultos. A partir del año de edad es muy rara.

La leche de vaca es el alimento implicado con más frecuencia en los lactantes, en segundo lugar está la soja. Entre los alimentos sólidos destacan arroz, cereales, pollo, clara de huevo, cacahuetes, pescado, marisco y frutas; pero estos aparecen a partir de los 5 años de edad.

Son niños que asocian generalmente otro tipo de enfermedades alérgicas como dermatitis atópica, asma o rinitis.

Como factores de riesgo parecen encontrarse una lactancia artificial precoz y el antecedente de gastroenteritis aguda. Por este motivo para prevenir su aparición se aconseja lactancia materna prolongada, al menos hasta los seis meses de edad y en niños con lactancia artificial que hayan sufrido un cuadro de gastroenteritis se recomiendan fórmulas adaptadas a base de hidrolizados. Evitar las fórmulas de soja ya que es el segundo alimento responsable en frecuencia.

Al dejar de comer el alimento sospechoso se produce una resolución completa del cuadro alérgico a las 72 horas. La reintroducción origina al cabo de dos horas un cuadro de vómitos y diarreas importante con hipotensión asociada en el 15% de los casos.

La sospecha clínica, la escasa ganancia de peso  (menos de 10g/día) y la presencia de hipoalbuminemia en una analítica de sangre  son factores que deberían hacernos pensar en esta alteración. La mejoría tras la eliminación del alimento confirma el diagnóstico.

El cuadro va disminuyendo con la edad y suele desaparecer antes de los tres años. 

La alimentación con fórmulas a base de hidrolizados de caseína es la opción más segura para estos niños.
 

2.2. Proctitis por proteínas de la dieta:
Esta afectación es menos severa y suele ser transitoria. Se caracteriza por deposiciones con moco y sangre que se puede presentar desde los primeros días de vida, en un niño sano sin otros síntomas asociados. Generalmente en bebés alimentados con lactancia materna en exclusiva cuyas madres ingieren productos lácteos y en menor frecuencia en bebés alimentados con leche de vaca.
Se pueden confundir con las infecciones gastrointestinales y las fisuras anales, ya que los síntomas son muy parecidos.
El diagnóstico se hace por la sospecha en la historia clínica y por la buena respuesta tras la eliminación del alimento responsable.
 

2.3. Enteropatía por proteínas de la dieta:
Existe afectación a nivel del intestino delgado con malabsorción, lo que suele producir síntomas como vómitos intermitentes, diarrea grasosa y retraso en el crecimiento. A diferencia del cuadro anterior, el sangrado en las heces es muy raro.
Se presenta en los primeros meses de vida, sobre todo en niños alimentados con fómulas a base de proteínas de leche de vaca o de soja. Otros alimentos que pueden estar implicados son : huevo, arroz, trigo, pollo y pescado.
Puede ser necesario evitar el alimento responsable  durante 6 a 18 meses para que las lesiones intestinales sanen completamente.
 

2.4. Enfermedad celiaca: 
Esta enfermedad se origina por una sensibilidad inmune frente a determinadas proteínas del gluten; lo que desencadena una afectación extensa e intensa a nivel del intestino delgado con síntomas de malabsorción. La principal proteína responsable, la gliadina,  se encuentra en el trigo, avena, centeno y cebada.
Los síntomas característicos son: diarrea grasa, distensión abdominal, pérdida de peso, náuseas y vómitos ocasionales, úlceras orales,etc.
Es de carácter permanente, es decir, se mantiene a lo largo de toda la vida. Se suele manifestar en la adolescencia y edad adulta con mayor frecuencia.
Existe predisposición genética. El diagnóstico se realiza por endoscopia con biopsia. En la analítica sanguínea algunas determinaciones específicas pueden ayudar para orientar el diagnóstico.
Es necesario eliminar el gluten de la dieta definitivamente y de forma estricta para controlar los síntomas.
En España existe una asociación de pacientes celiacos denominada FACE donde podéis entrar para obtener más información sobre esta enfermedad.
 

 

 3. Intermedias o eosinofílicas:

• Se encuentran a medio camino entre las IgE y las no IgE mediadas.
• La frecuencia está en claro aumento en los últimos años, a pesar de eso existen muchos interrogantes por aclarar.
• Estas enfermedades tienen en común una base autoinmune asociada al eosinófilo a nivel del aparato gastrointestinal. Los eosinófilos infiltran las paredes del esófago, estómago o intestino.
• Los síntomas varían dependiendo del sitio que se encuentre afectado. Podemos encontrar: rechazo al alimento, dificultad para tragar, reflujo, náuseas, vómitos, diarreas, sensación de saciedad, dolor, pérdida de peso...
• Los alimentos implicados son muy variados.
• El diagnóstico se realiza mediante biopsia para confirmar el infiltrado por eosinófilos.
• Siempre se ha de diferenciar de otras causas que pueden producir un aumento de los eosinófilos como: la ingesta de fármacos, la radioterapia y las parasitosis.  
• La IgE puede o no estar elevada, y las pruebas cutáneas (prick y patch test) muchas veces no son de utilidad.
• Los síntomas pueden desaparecer de 3 a 6 semanas después de eliminar el alimento responsable, aunque el infiltrado por eosinófilos de las paredes digestivas puede tardar meses en regresar a la normalidad.
• No se conocen las consecuencias a largo plazo ya que aunque los síntomas suelen ser intermitentes, la inflamación persiste de manera crónica.
• Según la localización de la infiltración por eosinófilos las podemos dividir en:  

3.1. Esofagitis eosinofílica (EE):

Se presenta como una enfermedad crónica eosinofílica que afecta de manera exclusiva al esófago. Son pacientes que presentan dificultad o dolor al tragar y reflujo gastroesofágico. En los niños pequeños lo más frecuente es el rechazo de tomas y los vómitos. No responden al tratamiento habitual antirreflujo pero sí a esteroides por vía oral. Las pruebas realizadas (pHmetría, endoscopia con biopsia) confirman la ausencia de reflujo y la presencia de un infiltrado grave de eosinófilos diagnóstico (más de 15 por campo).

Es una enfermedad que está aumentando en los últimos años pero su diagnóstico suele ser tardío (varones preadolescentes). Muchos aspectos de estas enfermedades no son conocidos y no existen pautas de tratamiento universalmente aceptadas.

En algunos pacientes se asocia con alergia a alimentos y se han encontrado pruebas cutáneas positivas (prick o patch test). Estos pacientes mejoran tras la eliminación del alimento implicado, pero esto no se puede aplicar a aquellos que no son alérgicos, ni a otros que, aunque lo sean, no mejoran tras la supresión de los alimentos sensibilizantes, si no se asocian corticoides.

El tratamiento sigue sin poderse especificar ya que no existen suficientes estudios que demuestren la eficacia de ninguno de ellos. Si existe alergia a alimentos deben eliminarse de la dieta. El tratamiento más efectivo hasta el momento son los corticoides vía oral pero su uso está muy limitado por sus efectos secundarios a largo plazo. La fluticasona (corticoide utilizado en inhalador) aplicada en el interior de la boca y tragada parece que es por ahora el tratamiento que está dando mejores resultados.

Aquellos pacientes resistentes al tratamiento con corticoides podrían beneficiarse del tratamiento con otros fármacos actualmente en estudio como: cromoglicato, ketotifeno, azatioprina y montelukast.

Si existe estrechamiento esofágico puede ser necesaria la dilatación mediante un endoscopio flexible, pero el riesgo de desgarros y perforación aconsejan sólo su uso en caso de fracaso del resto de tratamientos dietéticos y farmacológicos.

Hacen falta estudios apropiados que ayuden a aclarar todas las incógnitas que existen.

En nuestro país existe una asociación de enfermos de EE llamada AEDESEO donde podéis entrar para obtener más información con respecto a esta enfermedad. También os puede interesar este artículo donde explica de forma muy asequible las diferencias que existen entre la EE en niños y en adultos.

3.2. Gastroenteritis eosinofílica (GE):
Esta enfermedad no muestra predisposición por edades o género a diferencia de la EE que afectaba sobre todo a varones jóvenes. Su diagnóstico se suele realizar durante exploraciones con endoscopias y biopsias en aquellos pacientes estudiados por dolor abdominal y diarrea sin causa clara. La infiltración por eosinófilos afecta al estómago e intestino delgado.
A diferencia de la EE no existe un mínimo de eosinófilos necesario para su diagnóstico.
La información disponible sobre el tratamiento de las GE es escasa y los estudios no han sido realizados de forma válida por lo que las conclusiones no son fiables. Las dietas elementales (aminoácidos) son eficaces, no tanto la eliminación de alimentos orientados por pruebas alérgicas positivas. El tratamiento más utilizado siguen siendo los corticoides por vía oral, especialmente la budesonida por su capacidad para alcanzar el intestino delgado. Algunos casos localizados con obstrucción intestinal han precisado cirugía para su resolución.
 

3.3. Colitis eosinofílica:
La reacción se localiza a nivel del colon y el recto y origina deposiciones diarreicas sanguinolentas. Suele estar implicada la leche de vaca y ocurre con mayor frecuencia en lactantes.
El diagnóstico se establece por la sospecha clínica y, especialmente, por la buena respuesta al tratamiento. Las analíticas suelen ser normales y los estudios de alergia a alimentos negativos. Sólo en caso de dudas habrá que realizar endoscopia  con biopsia.
El tratamiento consiste en la eliminación de la dieta, del lactante y de la madre, de la leche de vaca, sustituyéndola por fórmulas hidrolizadas o elementales.

4. Otras patologías atribuidas a hipersensibilidad:

4.1. Cólico infantil:
Se trata de un trastorno típico de lactantes que experimentan llanto intenso durante más de 3 horas, al menos 3 días por semana y no menos de 3 semanas (criterios de Wessel). Es frecuente, aunque posiblemente no tanto como se piensa.
Entre un 15 y un 20% de estos niños mejoran con la eliminación de la leche de vaca en su dieta. Los lactantes que presentan síntomas de alergia a la leche de vaca tienen una elevada incidencia de cólicos (casi el 45%) y las fórmulas hipoalergénicas son más eficaces que los antiácidos. Sin embargo existen puntos controvertidos sobre el papel de la alergia como responsable de los cólicos del lactante que precisan estudios adecuados y fiables.
La mayoría de los cólicos se relacionan con factores psicoafectivos y familias inestables, por lo que la selección de los niños a los que se les somete a pruebas de exclusión dietética debe ser muy rigurosa.
 

4.2. Reflujo gastroesofágico (RGE):
El RGE se asocia en el 50% de los casos a alergia a proteínas de la leche de vaca, existen estudios que así lo evidencian. También se han de tener en cuenta otras causas como: obstrucción, procesos metabólicos y enfermedades inflamatorias.
Cuando además de existir síntomas típicos de reflujo encontramos manifestaciones propias de alergia a la leche de vaca y/o una pobre respuesta al tratamiento antirreflujo, está indicada una prueba terapéutica de eliminación a la leche.
 

4.3. Constipación (estreñimiento):
Esta alteración se ha incluido como expresión aislada de un síndrome de hipersensibilidad alimentaria no mediada por IgE. Existe un estudio realizado en niños de 11 a 72 meses de edad con estreñimiento crónico, donde se demuestra que el 68% de ellos mejoraban tras la eliminación de la leche de vaca de la dieta y su reemplazo por fórmula de soja.
La inflamación rectal y las fisuras anales originan en estos niños unas defecaciones muy dolorosas lo que agrava la retención fecal y el estreñimiento.
Actualmente se admite un tratamiento de prueba mediante hidrolizado de proteínas vacunas o de soja de una semana de duración en lactantes estreñidos que sufren debido a ello y no responden con medidas habituales.

  



Una vez que ya os he explicado de forma resumida las diferentes alteraciones alérgicas a nivel del aparato gastrointestinal, me gustaría acabar recalcando las características que pueden hacer sospechar que estamos frente a una alergia alimentaria sea o no del tipo IgE:

• Respuesta gastrointestinal inmediata (picor de boca, vómitos, diarreas) tras comer un alimento determinado
• Deposiciones con moco y sangre en un lactante
• Malabsorción con pérdida de proteínas
• Vómitos, diarreas, dificultad o dolor para tragar de forma crónica
• Retrasos en el crecimiento y desarrollo en los niños
• Síntomas digestivos en pacientes atópicos
• Cólico infantil, reflujo gastroesofágico y estreñimiento crónico que no responden a las medidas tradicionalmente utilizadas 

Cuando tenemos una persona, generalmente un niño, con síntomas de enfermedad gastrointestinal los médicos implicados debemos determinar la causa entre las posibles responsables (infecciones, alteraciones anatómicas, del metabolismo, genéticas, etc). Las reacciones adversas a la ingesta de un alimento permanecen como una de ellas y dentro de estas no podemos olvidar que podría deberse tanto a mecanismos inmunológicos tipo IgE, como no IgE e incluso no inmunológicos (intolerancias).